La radiothérapie

Principe général de la radiothérapie

La radiothérapie affecte-t-elle toutes les cellules, Les

saines au même titre que les tumorales ?

Pourquoi faut-il réaliser plusieurs séances de radiothérapie ?

Quels moyens existent-ils pour délivrer les rayonnements ?

Comment est défini le rythme des séances ?

Quels objectifs peuvent être atteints avec la

La radiothérapie doit-elle être associée à d’autres

Quels effets secondaires présente la radiothérapie ?

Comment se décide un traitement par radiothérapie ?

Comment s’organise une séance de radiothérapie ?

Comment se déroule une séance de radiothérapie ?

L’utilisation de la radiothérapie est très fréquente en oncologie humaine. En effet, plus de la moitié des patients atteints d’un cancer bénéficient de la radiothérapie au cours de leur traitement. Toutefois, son utilisation en oncologie vétérinaire reste moins courante qu’en médecine humaine. Elle est, entre autre, limitée par la nécessité de recourir à des équipements spécialisés qui représentent un investissement important pour une structure vétérinaire, restreignant ainsi le nombre de centres de radiothérapie vétérinaire.

La radiothérapie n’est donc possible que dans certaines structures. On ne compte actuellement en France que deux structures réalisant de radiothérapie externe par mégavoltage, deux par orthovoltage et trois autres structures pratiquant la brachythérapie (technique pour laquelle les indications sont très limitées, voir plus bas pour la définition de ces modalités thérapeutique). Le coût d’une radiothérapie est aussi un frein à son utilisation. Malgré tout, son recours en oncologie vétérinaire devient de plus en plus fréquent. En effet, les progrès techniques et l’évolution des connaissances en médecine vétérinaire ont permis d’augmenter l’efficacité de la radiothérapie tout en diminuant les effets secondaires.

Des programmes pour la formation de radiothérapeutes en médecine vétérinaire ont également vu le jour, tout d’abord aux Etats Unis puis en Europe. La formation de spécialistes est notamment assurée par le Collège Américain de Radiologie Vétérinaire-Radio-Oncologie et, au niveau européen, par le biais de la formation intitulée « Add on radiation oncology programme ».

La formation européenne n’est accessible qu’aux diplômés du Collège européen en imagerie médicale ou en médecine interne sous certaines conditions (spécialistes diplômés du Collège américain de Radiologie Vétérinaire-Radio-Oncologie ou aux spécialistes disposant d’une expérience conséquente en radiothérapie, d’une activité consacrée majoritairement à la radiothérapie et ayant publié plusieurs fois dans des journaux de référence. La pratique de la radiothérapie en médecine vétérinaire est également appuyée par de nombreuses ressources littéraires.

Principe gÉnÉral de la radiothÉrapie

La radiothérapie a pour objectif de détruire les cellules tumorales tout en limitant les dommages causés aux cellules saines. Pour ce faire, on va utiliser des rayonnements ionisants pour provoquer la destruction des cellules. En radiothérapie, les particules émises sont des photons (rayons X et rayons gamma) ou moins fréquemment des électrons. Les rayonnements vont endommager des molécules et notamment l’ADN de manière directe (les rayons vont directement abîmer la structure de l’ADN) ou de manière indirecte (les rayons vont endommager les molécules d’ADN via la formation de radicaux libres issus de l’ionisation des molécules d’eau en présence d’oxygène). Les doses sont mesurées en gray (cette unité exprime la quantité d’énergie absorbée par les tissus).

La radiothÉrapie affecte-t-elle toutes les cellules ?
Les cellules saines au mÊme titre que les cellules tumorales ?

La radiothérapie affecte effectivement toutes les cellules, ce qui explique l’apparition d’effets secondaires. Cependant, toutes les cellules n’ont pas la même sensibilité face aux rayonnements émis : les cellules tumorales seront plus sensibles aux rayonnements. La sensibilité des cellules va dépendre de :

La rapidité de division des cellules. En effet, les rayonnements provoquent des dommages sur tous les types de cellules, mais de manière privilégiée, aux cellules se divisant rapidement comme les cellules tumorales (voir les bases de biologie et de cancérologie) ou les cellules de certains tissus sains (par exemple les cellules de la moelle osseuse ou de la peau).
Des capacités de réparation des dommages génétiques causés. Cette capacité est plus développée pour les cellules saines.
Leur état d’oxygénation. Les cellules bien oxygénées sont plus sensibles à la radiothérapie.
De l’étape de division cellulaire (voir les bases de biologie et de cancérologie : le cycle cellulaire).

Pourquoi faut-il rÉaliser plusieurs sÉances de radiothÉrapie ?

Pour augmenter la dose totale délivrée, on réalisera plusieurs séances de radiothérapie de manière à répartir cette dose. En effet, en procédant de la sorte, on préserve mieux les tissus sains en leur laissant le temps de se réparer entre les séances. Cependant, les cellules tumorales survivantes continuent de se multiplier entre les séances de radiothérapie. On essaye donc de rapprocher les séances entre elles. En revanche, il faut laisser le temps aux tissus sains de se réparer : la fréquence des séances est donc limitée par la sensibilité des tissus sains exposés. Ce temps de réparation est au minimum de 6 heures, mais un temps plus long est nécessaire pour de nombreux tissus (comme la moelle épinière ou le cerveau).

La dose totale délivrée dépendra en partie de la sensibilité des tissus sains exposés. Elle pourra par exemple être plus élevée lorsque les tissus exposés sont des tissus musculaires, mais moindre lorsque ce sont des tissus tels que ceux le cerveau ou de la moelle épinière. Plusieurs séances de radiothérapie sont donc nécessaires ; le rythme de ces séances dépendra des protocoles utilisés.

Quels moyens existent-ils pour dÉlivrer ces rayonnements ?

On distingue 3 techniques de radiothérapie :

La téléthérapie :

La téléthérapie (ce terme signifie « la thérapie réalisée à distance « ) correspond à la délivrance de rayons à distance de votre animal. On distinguera 2 types de téléthérapie :

La radiothérapie en mégavoltage : Elle permet principalement de délivrer des photons à très haute énergie mais elle est aussi capable de produire et de délivrer des faisceaux d’électrons (ce qui présente un intérêt dans le traitement des tumeurs superficielles, on parlera alors de radiothérapie particulaire). Au contraire de la radiothérapie orthovoltage (voir plus bas), les tissus les plus touchés ne se situent pas en surface, ce qui diminue ainsi les effets secondaires au niveau de la peau et permet de traiter des tumeurs situées plus profondément. De très nombreuses applications et techniques découlent de l’utilisation de la radiothérapie mégavoltage. La plupart de ces techniques visent à cibler au mieux la tumeur par les rayons ionisants tout en limitant l’exposition des tissus sains et donc les effets secondaires occasionnés.

Parmi les moyens disponibles simples de protection des zones non ciblées ou des organes critiques, on peut recourir à l’utilisation de couches protectrices. Parmi les techniques pointues, on peut citer la radiothérapie conformationnelle 3D, radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité et la radiochirurgie stéréotaxique. Par exemple, la radiothérapie conformationnelle 3D va permettre d’adapter le volume de tissus irradié au volume et à la forme géométrique de la tumeur. Elle nécessite alors des examens complémentaires (scanner, IRM, etc.) permettant de visualiser la tumeur et de définir le volume tumoral.

La radiothérapie en orthovoltage : elle consiste en l’administration de rayons X de faible énergie. En conséquence, ces rayons seront surtout distribués dans les tissus superficiels. En revanche, la radiothérapie orthovoltage ne permet pas une irradiation correcte des tissus profonds. La radiothérapie orthovoltage est aujourd’hui supplantée par la radiothérapie mégavoltage. Son utilisation devrait être limitée au traitement des tumeurs de petites tailles.

La brachythérapie :

La brachythérapie (ce terme signifie étymologiquement « la thérapie réalisée à courte portée »), aussi appelée curiethérapie, correspond à l’introduction d’une source radioactive émettant des rayonnements à l’intérieur ou à proximité de la zone tumorale. Cette technique permet notamment de délivrer de hautes doses de rayons au niveau de la zone traitée en limitant l’exposition des tissus environnants. Cette technique nécessite la pose d’implants ou de canules dans lesquels seront introduites les sources radioactives pendant les séances de radiothérapie. La source de radiation n’est pas au contact direct de l’animal et n’est pas présente en dehors de ces séances, ce qui évite que votre animal n’émette des rayonnements une fois la séance finie. En revanche, il faut que la tumeur soit accessible pour que cette technique puisse être employée. Elle doit être réservée aux tumeurs de petites tailles et bien délimitées.

La radiothérapie métabolique :

La radiothérapie métabolique consiste à administrer des molécules radioactives particulières directement dans l’organisme de l’animal. Ces molécules se fixent de manière préférentielle sur certaines cellules. Cette radiothérapie n’est presque exclusivement utilisée que pour le traitement des tumeurs thyroïdiennes en utilisant de l’iode 131. L’iode se fixe sur les cellules thyroïdiennes et ainsi les rayonnements sont délivrés au plus près de la tumeur.

Comment est dÉfini le rythme des sÉances ?

Le rythme des séances est défini à travers ce que l’on appelle les protocoles de radiothérapie choisis et adaptés par le radiothérapeute. D’une façon générale, on distingue les protocoles standards, hyperfractionnés, hypofractionnés et à fractionnement accéléré :

Les protocoles standards : Ces protocoles sont privilégiés lors de traitements à visée curative. Ils varient selon de nombreux paramètres pris en compte par le radiothérapeute. Le nombre de séances d’un protocole varie entre 3 et 5 séances par semaine pendant 3 à 4 semaines (au total entre 12 et 20 séances seront généralement à réaliser).

Protocoles hyperfractionnés : Les protocoles hyperfractionnés désignent ceux dont la fréquence des séances de radiothérapie est supérieure au standard ce qui permet de répartir la dose totale délivrée. Ce fractionnement de la dose permet de limiter les conséquences de la radiothérapie sur les tissus sensibles. On peut, lors de ces protocoles, augmenter la dose totale délivrée ; on parlera alors d’hyper-fractionnement à haute dose.

Protocoles hypofractionnés : Les protocoles hypofractionnés désignent ceux dont la fréquence des séances de radiothérapie est diminuée avec une augmentation de la dose administrée à chaque séance mais avec une dose totale délivrée moins élevée que pour un protocole standard. Ils sont notamment utilisés pour des radiothérapies à visée palliative. En utilisant ces protocoles on limite les effets secondaires précoces mais on favorise les effets secondaires tardifs (voir les effets secondaires de la radiothérapie). L’espérance de vie des chats et chiens suivant ce traitement étant réduite, on préfère favoriser le confort sur le court terme (les effets tardifs n’ont pas le temps de se manifester). La fréquence et la durée de ces protocoles varient, par exemple 1 à 5 séances par semaine pendant 1 à 4 semaines.

Protocole à fractionnement accéléré : On parle de fractionnement accéléré lorsque le protocole comporte des séances très rapprochées ce qui s’accompagne d’une réduction de la durée totale de la radiothérapie avec une dose de radiation totale inchangée. Ce type de protocole peut amener à réaliser plusieurs séances par jour. On l’utilise notamment pour des tumeurs qui se développent rapidement entre les séances de radiothérapie.

Quels objectifs peuvent-Être atteints avec la radiothÉrapie ?

La radiothérapie peut être utilisée à visée curative, elle a alors pour objectif de maîtriser le développement tumoral sur le long terme, on parle de radiothérapie définitive. On peut aussi utiliser la radiothérapie à visée palliative, son objectif sera alors d’améliorer la qualité de vie de votre animal. On atteindra alors cet objectif par la réduction des symptômes occasionnés par la tumeur, par diminution de la gêne occasionnée par la tumeur ou par atténuation de la douleur (par exemple, pour les tumeurs ou les métastases à localisation osseuse qui sont des tumeurs très douloureuses).

La décision de réalisation d’une radiothérapie curative ou palliative dépendra notamment de la nature de la tumeur, de son agressivité et de son stade clinique. La conduite d’une démarche diagnostique complète de cancérologie est donc nécessaire avant d’initier un traitement par radiothérapie. C’est le cancérologue qui proposera ce type de prise en charge.

La radiothÉrapie doit-elle Être associÉe À d’autres traitements ?

La plupart du temps la radiothérapie est utilisée en association avec les autres modalités thérapeutiques. . Elle est souvent effectuée après l’exérèse chirurgicale de la tumeur, on parle dans ce cas de radiothérapie adjuvante. Elle aura alors pour but d’assainir les marges infiltrées par des cellules tumorales qui n’ont pas pu être retirées lors de l’intervention chirurgicale.

C’est le cancérologue qui vous proposera le plan de traitement adapté à votre animal.

Quels effets secondaires prÉsente la radiothÉrapie ?

Le radiothérapeute va chercher un équilibre entre l’efficacité de la radiothérapie pour détruire les cellules tumorales et la limitation maximale des effets secondaires. On distingue les effets secondaires selon leurs délais d’apparition :

Les effets précoces sont aussi appelés les effets aigus. La manifestation de ces effets précoces va dépendre de la dose totale administrée mais aussi de la durée pendant laquelle cette dose sera distribuée. Ces effets précoces apparaissent pendant le protocole de radiothérapie, une à deux semaines après son initiation. Ces effets sont observés localement, notamment au niveau de la peau et des muqueuses et se traduisent par une inflammation du derme et des muqueuses. En fonction de la zone traitée, les effets secondaires peuvent se manifester par des conjonctivites, des entérites, une halitose, etc. L’inflammation de la peau peut se traduire par une rougeur et du grattage ; dans les cas les plus sévères, on peut observer ce que l’on nomme une desquamation humide qui correspond à une perte de la couche superficielle de la peau.

Il est inévitable d’observer certains de ces effets secondaires. Leur sévérité dépendra en partie du protocole utilisé : ils seront par exemple moins importants lors d’intention palliative. La plupart des effets précoces se résoudront en 2 à 4 semaines avec un traitement adapté (anti-inflammatoire, collerette, antibiotiques, etc.).

Les effets tardifs, n’ont pas tendance à affecter les mêmes tissus que les effets précoces. Ainsi, il est possible d’observer une atteinte des os, des nerfs, du cœur, des muscles, des poumons, des reins mais cette liste n’est pas exhaustive. Cette toxicité est plus grave que lors de la manifestation des effets précoces mais elle est également plus rare. L’objectif du radiothérapeute sera de délivrer une dose maximale de rayons tout en limitant ces effets tardifs. Ces effets apparaissent à partir de 6 mois après la radiothérapie ou plus tardivement. Ils sont très divers et dépendent de la zone irradiée.

Comment se décide un traitement par radiothÉrapie ?

C’est le cancérologue qui vous proposera cette option thérapeutique dans le cadre d’une prise en charge globale. Avant de choisir ce traitement, un dialogue est établi avec le vétérinaire traitant pour juger de l’opportunité de réaliser la radiothérapie une fois le diagnostic établi. Une fois l’indication thérapeutique confirmée par le radiothérapeute, un devis est établi et vous est proposé. Un rendez-vous pour le traitement est ensuite pris.

Comment s’organise une sÉance de radiothÉrapie ?

Pour l’organisation des séances de radiothérapie, soit vous récupérez votre animal à la fin de chaque séance de radiothérapie soit vous pouvez le confier au centre de radiothérapie, auquel cas votre animal sera hospitalisé pour la durée du traitement. Par ailleurs, certaines structures proposent des services pour faciliter la gestion logistique comme récupérer votre animal à domicile ou son placement en famille d’accueil pour la durée du traitement.

Comment se dÉroule une sÉance de radiothÉrapie ?

Chaque séance dure entre 15 et 30 minutes. Ce temps est en effet nécessaire pour l’installation de l’équipement et le positionnement précis de l’animal. En revanche, l’administration des rayons ne dure que 2 à 5 minutes.

Lors d’une séance de radiothérapie, votre animal est tout d’abord anesthésié. Lors de radiothérapie conformationnelle, un scanner est réalisé pour déterminer la forme et le volume de la tumeur, puis une simulation de la radiothérapie est effectuée sur les images en 3D obtenues (cette étape peut durer une demi-heure à une heure). Votre animal est ensuite placé sur la table de radiothérapie et positionné de manière très précise pour l’administration des rayons. Pour que ce positionnement soit répétable lors des prochaines séances, il faut disposer de points de repères (marques réalisées sur votre animal). L’administration des rayons est commandée par le radiothérapeute dans une pièce séparée. En effet, la réglementation interdit la présence du personnel lors de l’administration des rayons ; Cependant, la surveillance anesthésique est toujours maintenue via différents appareils. À la fin de la séance, votre animal est réveillé au calme en quelques dizaines de minutes.

La durée des traitements est variable, de 1 à 4 semaines la plupart du temps. Le coût de la radiothérapie est bien entendu variable, lui aussi, et dépend entre autre de la tumeur, de sa localisation, du nombre de séances, etc. Ce coût peut se situe entre 1000 et 4000 euros.