La chirurgie
Les indications de la chirurgie
Utilisation pour le diagnostic de la tumeur
La chirurgie dans un but thérapeutique
Où faire réaliser une chirurgie oncologique ?
Comment se déroule une chirurgie oncologique
L’anesthésie
L’acte chirurgical
Tonte et nettoyage de la zone chirurgicale
Une particularité en oncologie : la réalisation de marges chirurgicales
Après l’opération
La gestion de la douleur pendant et après la chirurgie
La réalisation d’une chirurgie est la première étape qui vous sera proposée pour le traitement de la majorité des tumeurs. Elle pourra être associée ou non à d’autres types de traitement tels que la radiothérapie et/ou la chimiothérapie.
Les Indications de la chirurgie
La chirurgie peut être utilisée dans deux buts distincts, soit pour la confirmation d’un diagnostic en prélevant tout ou partie de la tumeur, soit, cas le plus fréquent, dans le but de traiter votre animal. Dans beaucoup de cas, on essaiera en général d’atteindre ces deux objectifs en même temps.
Utilisation pour le diagnostic de la tumeur
Pour choisir le traitement le plus approprié, il est nécessaire d’avoir un diagnostic précis, et donc, de connaitre avec certitude la nature de la tumeur. Une démarche diagnostique complète doit être conduite et son aboutissement peut nécessiter la réalisation de biopsies. Ces biopsies consistent en des prélèvements de tissus dont on veut connaitre la nature ; il en existe deux types :
- Les biopsies incisionnelles : elles consistent à prélever une portion de la tumeur que l’on souhaite analyser. On distinguera ainsi la biopsie punch, la true-cut biopsie ou la wedge biopsie (voir analyse histologique pour plus de détails).
- Les biopsies excisionnelles : elles correspondent au retrait de la totalité de la tumeur. Elles ne sont conseillées que dans le cas où les conclusions de l’analyse histologique ne modifieront pas le traitement décidé.
La chirurgie dans un but thérapeutique
On note 3 types de chirurgie à visée thérapeutique : la chirurgie curative, cytoréductrice (partielle) ou palliative.
La chirurgie curative vise à guérir votre animal ; la chirurgie cytoréductrice a pour but de retirer la plus grande partie de la tumeur de manière à améliorer l’efficacité de thérapies complémentaires, quant à l’objectif de la chirurgie palliative, il est d’améliorer la qualité de vie (diminuer la douleur, diminuer la gêne occasionnée, limiter les risques de surinfections) sans toutefois avoir pour finalité l’augmentation de l’espérance de vie de votre compagnon à quatre pattes. On pourra parler de chirurgie préventive dans le cadre des stérilisations permettant de réduire le risque de développement de certaines tumeurs comme les tumeurs mammaires chez la chatte et la chienne sous certaines conditions (voir les tumeurs mammaire chez le chien, ou chez le chat).
L’acte chirurgical en cancérologie présente la particularité d’être souvent complexe pour un vétérinaire omnipraticien, non spécialisé car le retrait de la tumeur doit être le plus large possible afin d’atteindre l’objectif principal de retirer absolument toutes les cellules tumorales : chirurgie « oncologique » ou « carcinologique ».
Où faire réaliser une chirurgie oncologique ?
La chirurgie peut être effectuée par votre vétérinaire traitant dans de nombreux cas d’exérèse simple, où les localisations des tumeurs sont faciles d’accès et où une exérèse large est possible. Le vétérinaire est à même de déterminer si sa formation et ses qualifications sont suffisantes dans ce domaine très particulier. En revanche, lorsque l’exérèse chirurgicale large est délicate ou nécessite des techniques d’exérèse et/ou de reconstruction spécialisées, il devra vous référer à un spécialiste de chirurgie oncologique, dans une structure disposant des moyens nécessaires à l’intervention.
Les chirurgiens spécialistes sont diplômés du collège européen de chirurgie vétérinaire (ECVS).
Comment se déroule une chirurgie oncologique
Dans cette partie sera décrit succinctement le déroulement d’une intervention chirurgicale dans sa globalité telle qu’elle se déroulerait au Centre Hospitalier Universitaire Vétérinaire de Lyon.
L’anesthésie
Un rendez-vous est prévu puis vous emmènerez votre animal à jeun si ce dernier n’est pas déjà hospitalisé. Un accord pour l’anesthésie vous sera demandé, car toute anesthésie présente des risques, aussi bien pour la médecine humaine que pour la médecine vétérinaire. La complication la plus grave d’une anesthésie est l’arrêt cardio-respiratoire (arrêt des battements du cœur et de la respiration). Sa gestion nécessite des manœuvres de réanimation. Votre accord ou désaccord vis-à-vis de la réanimation vous est demandé avant l’intervention chirurgicale, il s’agit là de considérations personnelles qui tiennent compte de votre propre avis sur la question mais aussi de l’état médical de votre animal. Nous faisons le maximum pour limiter ce risque !
Pour prévoir au mieux les risques anesthésiques, un examen clinique sera réalisé pour détecter d’éventuels éléments qui compliquent l’anesthésie (souffle cardiaque, animal obèse, particularités raciales, etc.). Nous tiendrons aussi compte de ses caractéristiques propres (particularités raciales, jeune âge, âge avancé, etc.). Des analyses sanguines et d’autres examens complémentaires seront également réalisés (numération formule sanguine, analyses biochimiques sanguines…) et permettront de détecter des éventuelles complications qu’il faudra prendre en compte.
Un protocole anesthésique sera réalisé tenant compte des risques anesthésiques et détaillera les modalités de réalisation de l’anesthésie. Une chirurgie est généralement douloureuse. La douleur est systématiquement prise en compte au niveau anesthésique et gérée par l’emploi de molécules analgésiques (anesthésique locaux, morphiniques…). Ce protocole définit aussi les modalités de surveillance de l’anesthésie grâce à l’assistance par différents appareils.
A noter que la disponibilité des molécules ainsi que le matériel de surveillance de l’anesthésie (monitoring) ne sont pas les mêmes dans toutes les cliniques vétérinaires.
L’acte chirurgical
Tonte et nettoyage de la zone chirurgicale
Une fois votre animal endormi, il sera tondu sur et autour de la zone opératoire pour permettre la stérilité indispensable au bon déroulement de l’opération et l’absence de complications infectieuses. Cette zone de tonte pourra vous paraître démesurée, mais elle est nécessaire, d’autant plus qu’il faut tenir compte des marges chirurgicales souvent très importantes (voir ci-dessous) lors de l’ablation d’une tumeur.
Une particularité en oncologie : la réalisation de marges chirurgicales
Les marges chirurgicales seront prévues avant la chirurgie, elles correspondent à une portion de tissus que l’on va enlever en plus de la tumeur considérée. Ces marges ont pour but de retirer le maximum de cellules tumorales. La taille de ces marges devra être déterminée en fonction de la nature de la tumeur et de son agressivité. La dimension des marges devra cependant rendre possible la fermeture de la plaie par la suite. Dans certains cas, cela nécessitera des méthodes chirurgicales particulières comme une transposition d’un lambeau cutané par exemple.
La prévision de l’ampleur de la chirurgie peut être facilitée par la réalisation d’un scanner permettant de visualiser localement la tumeur (bilan d’extension local). En effet, prévoir les marges est essentiel car certaines tumeurs peuvent croitre en profondeur plutôt qu’en largeur et inversement. La première chirurgie est notre meilleure chance de retirer toute les cellules tumorales. Cet objectif est plus difficile à atteindre lorsque l’on réopère. Il faut donc se donner toutes les chances de mener cet objectif à bien du premier coup.
Les marges sont calculées, en fonction du comportement de la tumeur, pour être étroites/marginales ou larges. On distingue 3 types de marges de la plus étroite à la plus large :
Pour une marge qualifiée de marginale, on retire le minimum de tissus non tumoraux en faisant « le tour » de la tumeur. Cet acte, notamment pour les tumeurs bénigne, permet de retirer la majorité des cellules tumorales. Cependant, des cellules tumorales non visibles à l’œil nu peuvent rester sur place, et c’est encore plus vrai pour les tumeurs malignes!
Pour une marge large on enlève 2 à 3 cm de tissus sains autour de la tumeur et l’on retire l’enveloppe musculaire sous-jacente (fascias) qui correspond alors à la marge profonde. Parfois la marge doit être encore plus grande pour les tumeurs localement agressives comme pour les fibrosarcomes cutanés félins . Cette exérèse permet de retirer toutes les cellules tumorales en l’absence de métastase, sauf pour certains processus tumoraux très agressifs où des cellules peuvent persister.
Cette exérèse qualifiée de radicale correspond au retrait d’une structure dans son intégralité comme lors d’amputations. L’avantage de ces méthodes est de permettre de retirer toutes les cellules tumorales présentes localement. Dans certains cas, on peut pratiquer une amputation : celle-ci permettra de garder l’animal en vie dans de très bonnes conditions de vie. L’amputation peut aussi apporter un confort de vie pour les tumeurs extrêmement douloureuses, telles que les tumeurs osseuses.
Voici des schémas qui illustrent le concept des marges chirurgicales.
Les marges seront ensuite évaluées par un histologiste, lors de l’analyse histologique ; elles seront alors qualifiées de saines, trop étroites ou infiltrées. La qualité de ces marges à une importance pronostique notamment en ce qui concerne le risque de récidive. L’analyse nous aidera à déterminer si l’on doit entreprendre un traitement complémentaire (radiothérapie, chimiothérapie) ou si l’on doit réopérer pour enlever les cellules tumorales restantes.
Après l’opération
Votre animal sera maintenu au calme et hospitalisé dans une cage individuelle après l’opération. Il reprendra une alimentation et boira lorsqu’il sera suffisamment réveillé pour ne pas « boire ou avaler de travers ».
Votre compagnon sera gardé hospitalisé quelques heures à quelques jours selon l’opération qu’il a subie. Certaines opérations permettent un rétablissement prompt et ne nécessite pas de surveillance prolongée de notre part ; dans ce cas votre animal pourra rentrer chez lui une fois réveillé. À l’inverse, certaines chirurgies plus lourdes nécessiteront une surveillance plus rapprochée, une gestion de la douleur, des traitements particuliers, des changements de pansements, voire la réalisation d’examens complémentaires post opératoires. Lorsque les soins seront moins contraignants, qu’une certaine autonomie sera retrouvée par votre animal et que l’on aura confiance dans son évolution, il pourra rentrer chez lui.
A l’école vétérinaire, pour une intervention risquée ou lors de complications pendant l’intervention, votre animal pourra, si nécessaire, être transféré au service de soins intensifs (SIAMU) pour une surveillance rapprochée.
Des rendez-vous de contrôle en cancérologie et/ou en chirurgie seront nécessaires pour contrôler l’évolution. Classiquement, le retrait des points de suture est effectué entre 10 et 15 jours après la chirurgie.
La gestion de la douleur pendant et après la chirurgie
La douleur est une information qui est véhiculée jusqu’au système nerveux central et qui passe par certaines étapes avant d’être perçue et ressentie. On réalise pendant la chirurgie, et éventuellement après la chirurgie, ce que l’on appelle une analgésie multimodale : c’est-à-dire que l’on cherchera à agir sur la douleur à plusieurs niveaux. Par exemple, on va administrer des anti-inflammatoires et des morphiniques qui n’agiront pas aux même étapes du cheminement de la douleur. La douleur de l’animal est suivie pendant la chirurgie notamment par le suivi de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle et de la fréquence respiratoire. Ces éléments permettront d’ajuster les molécules antalgiques (les « antidouleurs ») administrées (ajustement des doses, changement de molécules). Les molécules antidouleurs pourront être poursuivies/remplacées/ajustées ou arrêtées après la chirurgie. La douleur peut être suivie en hospitalisation soit visuellement, soit via la réalisation de score de douleur (nécessitant un examen clinique et des manipulations) permettant de classer la douleur en légère, modérée ou sévère (voir la gestion de la douleur pour plus d’information).
L’objectif est que votre animal soit confortable et non douloureux à l’hôpital. Notre attention sera maximale car le confort de votre animal est source d’une bonne et d’une rapide récupération après la chirurgie.