Confirmer le diagnostic et caractériser précisément la tumeur
L’examen cytologique
Qu’est-ce que la cytologie et comment est-elle réalisée ?
Quelles réponses peut-apporter la cytologie ?
Les limites de l’examen cytologique
L’examen histologique
Qu’est-ce que l’examen histologique ?
Les différents types de biopsie
Quels sont les objectifs de cet examen ?
L’hypothèse d’une tumeur ayant été évoquée par votre vétérinaire, il faudra confirmer cette suspicion et déterminer la nature et les caractéristiques de cette tumeur. On établira alors un diagnostic de certitude nécessaire à la mise en place d’un traitement adapté. Il s’agit donc d’une étape indispensable en cancérologie ! Cette étape du diagnostic fait appel aux examens cytologiques et/ou histologiques. Le coût des analyses varie selon les laboratoires, selon le nombre prélèvements, selon la nature des prélèvements et aussi selon les techniques complémentaires employées pour recueillir des informations supplémentaires.
Deux outils vont nous permettre de confirmer un processus tumoral : la cytologie et l’histologie. Lors d’une cytologie, on analyse des cellules, lors d’une histologie, on analyse les tissus (les tissus sont un groupe organisé de cellules).
Pour différencier la cytologie de l’histologie voici ci-dessus un schéma qui illustre l’analogie suivante : on vous présente des matériaux de construction d’un bâtiment, vous identifiez des briques, c’est donc un bâtiment en brique. Maintenant vous allez observer le bâtiment, c’est une belle maison en brique avec un jardin en pente et si l’on y regarde de plus près, il n’y a pas que des briques mais aussi, du bois, de la pierre. La première observation se rapproche de l’analyse cytologique, la seconde de l’analyse histologique. La cytologie permet donc d’analyser des cellules sorties de leur contexte tissulaire, c’est-à-dire que l’on n’analyse pas la structure, ni l’environnement de la tumeur, à l’inverse de l’histologie.
En parallèle de ce diagnostic de certitude, il est nécessaire de réaliser un bilan d’extension. Le diagnostic de certitude et le bilan d’extension permettront d’établir un pronostic et de définir un traitement adapté.
L’examen cytologique
Qu’est-ce que la cytologie et comment est-elle réalisée ?
La cytologie signifie « étude des cellules » : elle nécessite la réalisation de cytoponctions à l’aiguille fine. La cytoponction consiste en l’introduction d’une aiguille fine dans une masse, un nodule ou encore un organe suspecté d’être infiltré par des cellules tumorales, pour en prélever des cellules et les analyser lors de l’examen cytologique en laboratoire. Elle concerne aussi le prélèvement de liquides, qui peuvent dans certains cas, contenir des cellules tumorales. Cette dernière situation peut par exemple être rencontrée lors de l’’accumulation anormale de liquide au niveau du péricarde, de l’abdomen ou entre les plèvres.
C’est une technique non douloureuse et généralement assez simple de réalisation. Cela ressemble à une injection classique, comme pour vacciner votre animal. Pour une masse superficielle de 3 cm de diamètre localisée, par exemple, au niveau du flanc, cet acte sera aisé. Cependant, pour certaines masses dont la localisation est plus profonde, ce geste sera plus technique. La cytoponction nécessitera alors un guidage échographique pour permettre la visualisation du trajet de l’aiguille. On s’assurera aussi de cytoponctionner la zone d’intérêt. Dans ce cas, selon l’état de coopération de votre animal, la cytoponction pourra nécessiter une légère sédation.
L’examen cytologique est indispensable avant tout retrait chirurgical d’une masse. En effet, des marges de retrait doivent être respectées en fonction de la nature exacte la tumeur : certaines tumeurs sont mal délimitées et envahissent les tissus sains environnants, elles devront donc être retirées très largement en laissant suffisamment de distance entre la tumeur et l’incision chirurgicale afin de retirer toutes les cellules tumorales (les marges d’exérèse sont dites larges ) (voir la section détaillant le traitement chirurgical).
De plus, lors de la réalisation du bilan d’extension il est souvent indispensable de cytoponctionner régulièrement les nœuds lymphatiques ou les organes suspects afin de déterminer si des métastases ont pu atteindre ces structures (voir la page déterminer l’extension de la tumeur d’extension).
Enfin, l’examen cytologique est irremplaçable lors :
- d’une suspicion de leucémie,
- de l’analyse de liquides accumulés anormalement dans une des cavités de l’organisme, un (par exemple, épanchement thoracique qui peut être secondaire à un lymphome).
Un examen cytologique peut aussi être réalisé sur un prélèvement sanguin ou sur un prélèvement de moelle osseuse (myélogramme). L’analyse de l’échantillon prélevé pourra dans un premier temps être réalisée par votre vétérinaire, mais pour en extraire le maximum d’information, cet échantillon doit être envoyé à un laboratoire spécialisé. L’examen cytologique sera alors réalisée par des cytologistes.
Quelles réponses peut-apporter la cytologie ?
Au travers de l’examen cytologique, on cherchera à répondre aux questions suivantes :
Pour répondre à cette question on s’attachera à repérer une population de cellules qui présentent des critères de cellules tumorales (anomalies au niveau du noyau, au niveau du cytoplasme, etc.) et/ou qui ne devraient pas se trouver dans l’organe où ces cellules ont été prélevées….
On déterminera l’origine des cellules tumorales en se basant sur leurs caractéristiques observables. On peut par exemple les classer dans un premier temps en 3 catégories : tumeurs à cellules rondes, tumeurs d’origine épithéliale et tumeurs d’origine mésenchymateuse. Elles seront par la suite classées en des types plus précis selon des caractéristiques morphologiques, des affinités tinctoriales, etc. La cytologie peut par ailleurs être affinée par des techniques de coloration supplémentaire ou par l’utilisation de l’immunocytochimie.
On s’intéressera à certains critères morphologiques de malignité tels que l’observation de noyaux de tailles différentes (phénomène alors nommé anisocaryose), une organisation inhabituelle du matériel génétique (chromatine d’apparence inhabituelle), des images de divisions cellulaires anormales, des cellules possédant plusieurs noyaux, des éléments anormaux localisés dans le cytoplasme, etc..
Ces critères permettent également de nous renseigner sur l’agressivité de la tumeur : l’agressivité locale (capacité d’infiltration des tissus sains environnants) et l’agressivité à distance (capacité à métastaser dans d’autres organes).
Cet examen cytologique précisera ainsi le comportement biologique de la tumeur, et permettra, par exemple, de définir la taille des marges qu’il faudra prendre lors du retrait de la tumeur (voir la partie sur les marges d’exérèses dans la section intitulée le traitement chirurgical).
Lors de la réalisation d’un bilan d’extension, la cytologie sera employée pour répondre à une autre question : l’organe analysé est-il infiltré par des cellules tumorales ?
Les limites de l’examen cytologique
La réalisation de la cytoponction est limitée par la taille des masses, des nodules ou des organes que l’on souhaite cytoponctionner. S’ils sont trop petits, cet acte peut s’avérer impossible !
Dans certaines situations, l’obtention des réponses aux précédentes questions peut s’avérer malaisée même en utilisant des méthodes complémentaires (colorations particulières, immunocytochimie,…).Par exemple, certaines cellules peuvent être difficiles à prélever (comme les cellules tumorales d’origine mésenchymateuse), la cytoponction se révèle alors infructueuse et l’on récolte peu ou pas de cellules. Pour d’autres cas, on prélève des cellules qui ne sont pas tumorales car seul l’environnement de la tumeur a pu être prélevé.
Dans certains cas, la cytologie ne fournira pas de diagnostic définitif. Par exemple, pour aboutir au diagnostic final de carcinome hépatocellulaire, il sera souvent nécessaire de recourir à un examen histologique.
L’examen histologique
Qu’est-ce que l’examen histopathologique ?
Cet examen s’effectuera après la réalisation d’une biopsie. L’examen du prélèvement sera obligatoirement réalisé par un histologiste au sein d’un laboratoire.
Lorsque l’examen cytologique n’a pas été concluant, il est parfois nécessaire de réaliser des biopsies pour examen histologique avant exérèse de la tumeur. L’intérêt d’une biopsie est aussi de mieux connaitre la tumeur avant son retrait complet.
Cet examen sera également fréquemment réalisé sur l’ensemble de la tumeur après son exérèse chirurgicale afin d’apporter des précisions importantes sur le comportement tumoral lesquelles influenceront le pronostic et le choix d’utiliser ou non des thérapies complémentaires.
Les différents types de biopsie
On distingue plusieurs types de biopsies :
Les biopsies partielles (on parlera de biopsies incisionnelles)
- La biopsie punch: cette biopsie correspond au prélèvement d’une carotte de plus ou moins large diamètre, en surface de la structure que l’on souhaite analyser, typiquement une masse cutanée. Elle pourra nécessiter une sédation ou bien être réalisée sous anesthésie locale.
- La biopsie tru-cut : cette biopsie correspond à la réalisation d’une carotte dans les tissus grâce à une aiguille spéciale ; le prélèvement peut donc s’effectuer en profondeur d’un tissu ou d’un organe. Elle peut être réalisée sous une sédation et/ou sous anesthésie locale. Elle pourra être employée pour ponctionner une masse ou un organe directement dans la cavité abdominale sous contrôle échographique.
- La biopsie Wedge : il s’agit d’un prélèvement qui peut être considéré comme une petite chirurgie : la quantité de tissus récupérée sera plus importante que pour les autres méthodes. En raison de cet avantage, la Wedge biopsie sera préférée pour les masses ulcérées ou avec de la nécrose, car les prélèvements seront ainsi plus conséquents et auront plus de chance d’aboutir à un diagnostic (risques moindres de ne prélever que des tissus nécrotiques ou inflammatoires). Elle pourra nécessiter une anesthésie générale ou bien la réalisation d’une sédation couplée à une anesthésie locale.
- Les biopsies étagées : Pour la recherche de tumeurs digestives localisées au niveau des couches internes de la paroi intestinale, on effectuera souvent de multiples biopsies, qualifiées alors de biopsies étagées. Ces biopsies s’effectuent sous endoscopie (caméra introduite dans le tube digestif) durant une anesthésie générale.
Les biopsies complètes (on parlera de biopsies excisionnelles)
Elles correspondent au retrait de la totalité de la tumeur ; elles ont donc un objectif diagnostique mais également thérapeutique. Elles ne sont conseillées que dans le cas où l’examen histologique ne modifiera pas la prise en charge chirurgicale ; par exemple, lors du retrait d’une masse dont on connait la nature et l’agressivité après une analyse cytologique, ou bien dans les cas d’urgence, par exemple, lors d’ une hémorragie de la rate causée par une masse de nature inconnue pour laquelle il faudra de toute façon retirer tout ou partie de la rate pour stopper des saignements, et dont l’examen histologique ne sera réalisé qu’ultérieurement. Le retrait de la tumeur se fera sous anesthésie générale.
Remarque : Pour des tumeurs difficiles d’accès, il sera aussi possible de réaliser une intervention chirurgicale dans le seul objectif de prélever des tissus et de les soumettre à un examen histologique.
Quels sont les objectifs de cet examen ?
On cherchera à répondre aux questions suivantes :
Lors de la suspicion d’une tumeur, on pourra rechercher la présence de nombreuses cellules identiques qui envahissent le tissu sain, une éventuelle perte de l’organisation du tissu, la présence de cellules qui n’ont pas leur place dans le tissu observé, etc. De plus, les cellules tumorales pourront présenter des anomalies morphologiques par rapport aux cellules normales. Cependant, toutes les tumeurs ne sont pas aussi facilement identifiables. En effet, il peut être difficile de trancher entre une nature tumorale ou non tumorale. La différence entre une tumeur et une hyperplasie, c’est-à-dire une augmentation du nombre de cellules saines, pouvant être très faible voire quasiment inexistante. D’où l’intérêt de retirer le maximum de tissus sains et non sains : en effet, l’observation de la transition entre le tissu anormal et le tissu sain facilitera le travail de l’histologiste.
Pour définir le type de tumeur, il faut rechercher son origine cellulaire, c’est-à-dire, quel est le type de cellules saines dont les cellules tumorales dérivent ? Pour cela l’histologiste s’aidera de la structure du tissu que forment les cellules tumorales ou de l’aspect des cellules tumorales (taille, forme, couleur), etc. Parfois l’ensemble de ces critères n’est pas suffisant, on se servira alors de l’immunohistochimie. On déterminera ainsi le type cellulaire dont provient la cellule cancéreuse.
Pour déterminer si la tumeur est maligne ou bénigne, l’histologiste se base sur des critères nombreux et variés. Prenons quelques critères morphologiques caractérisant une tumeur maligne :
– On observe des cellules tumorales dans les vaisseaux sanguins ou les vaisseaux lymphatiques (observation d’emboles) : c’est un critère de malignité absolue car la tumeur commence déjà à métastaser!
– La tumeur est mal délimitée : on a du mal à dire où commence la tumeur et où elle se termine : la tumeur infiltre les tissus adjacents.
– Les cellules tumorales présentent de nombreuses anomalies morphologiques. Les cellules tumorales ne ressemblent plus aux cellules d’origines dont elles proviennent et sont difficilement reconnaissables : elles sont qualifiées de de dédifférenciées.
– Le nombre de divisions cellulaires est élevé (les cellules tumorales se divisent beaucoup plus fréquemment que les cellules normales). Pour estimer la capacité de prolifération des cellules, on compte les mitoses (voir le cycle cellulaire). On peut demander des immunomarquages complémentaires de l’histologie qui permettront de mettre en évidence des marqueurs de prolifération cellulaire (le marqueur Ki67 par exemple).
Selon les critères observés, l’histologiste conclut à la présence d’une tumeur maligne ou bénigne. En rapport avec ces critères, il définit aussi le grade de la tumeur, c’est-à-dire l’agressivité histologique de la tumeur.
Le grade permettra de décrire l’agressivité histologique de la tumeur. Il existe différents systèmes pour grader des tumeurs, le système est généralement adapté à un type de tumeur et les critères utilisés diffèrent selon la tumeur analysée. L’objectif de ce « grading » est d’évaluer l’agressivité histologique et essayer de prévoir l’évolution clinique. Par exemple, la dissémination de cellules tumorales sera beaucoup plus fréquente pour un mastocytome de grade 3 que pour un mastocytome de grade 1. Ainsi on recommandera une chimiothérapie pour un mastocytome de grade 3 mais pas sur un mastocytome de grade 1.
Dans le cadre d’une exérèse complète de la tumeur il faut répondre à une autre question :
En effet lors du retrait de l’intégralité de la tumeur, cet examen permettra d’observer si toutes les cellules tumorales ont été retirées. Pour cela, il faudra que le tissu périphérique soit composé de cellules normales (marges qualifiées de saines) et par ailleurs, que la largeur de tissus exempt de cellules tumorales soit suffisante (voir les marges chirurgicales). On aura ainsi une idée du risque de récidive locale et on sera en mesure de mettre en place des thérapies pour limiter ce risque le cas échéant (seconde chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie)
En parallèle de cette démarche visant à obtenir un diagnostic de la nature de la tumeur et la caractérisation de son comportement biologique et clinique, il faut réaliser un bilan d’extension.
Consulter la section suivante ==> Déterminer l’extension de la tumeur.