Les lymphomes du chien
Présentation des lymphomes
Qu’est-ce que c’est ?
Quels animaux sont concernés ?
Quels sont les symptômes de ces lymphomes ?
La forme ganglionnaire ou multicentrique
La forme digestive
Le lymphome médiastinal
Le lymphome cutané
Le lymphome oculaire
Le lymphome nerveux
Autres lymphomes
Les syndromes paranéoplasiques de ces lymphomes
Un syndrome paranéoplasique d’importance : l’hypercalcémie maligne !
Autres symptômes paranéoplasiques
Le diagnostic des lymphomes
Suspicion diagnostique et identification du processus tumoral
Le lymphome multicentrique
Le lymphome digestif
Le lymphome médiastinal
Le lymphome cutané
Le lymphome nerveux
Caractérisation de la tumeur
Le bilan d’extension
Le pronostic
Le traitement des lymphomes
Présentation des lymphomes
Qu’est-ce que les lymphomes ?
Les lymphomes sont toujours des cancers. Ils résultent d’une prolifération incontrôlée et anormale de lymphocytes ayant acquis des caractéristiques tumorales.
Pour rappel, les lymphocytes sont des cellules du système immunitaire qui interviennent dans de nombreux mécanismes de défense d’un organisme. Ils sont présents en grande quantité dans des organes lymphoïdes dont on distingue deux types :
- Les « organes lymphoïdes primaires » : lieux de prolifération et de maturation des lymphocytes, ils correspondent à la moelle osseuse et au thymus (uniquement chez le jeune animal) ;
- Les « organes lymphoïdes secondaires » : lieux de différenciation des lymphocytes (nœuds lymphatiques, rate, amygdales, plaques de peyer de l’intestin grêle, les formations lymphoïdes du colon, etc.)
Tous les organes cités pourront donc être le siège d’un envahissement par des cellules tumorales, mais d’autres organes peuvent l’être également comme les reins, le foie, le système nerveux (cerveau, moelle épinière), les yeux etc.
Malheureusement en médecine vétérinaire on ne guérit pas nos animaux des lymphomes ; en revanche, il est possible d’apporter une rémission (une disparition complète des signes cliniques) avec une très bonne qualité de vie chez votre animal.
Quels animaux sont concernés ?
Bien que l’on puisse retrouver le lymphome chez tous les chiens, certaines races sont plus fréquemment atteintes, comme les Boxers et les Bullmastiffs mais également d’autres races comme le Labrador, le Rottweiler, le Scottish terrier, etc. Cette liste n’est pas exhaustive.
La moyenne d’âge des animaux atteints a été évaluée autour de 8 ans d’après plusieurs études, les jeunes chiens comme les vieux peuvent être touchés.
Quels en sont les symptômes de ces lymphomes ?
On peut classer les lymphomes en fonction de leur localisation d’origine : le lymphome ganglionnaire, aussi appelé lymphome multicentrique ; il représente 80 % de l’ensemble des lymphomes canins. On observe aussi par ordre d’importance la forme digestive puis les formes cutanées et médiastinales. On retrouvera aussi, mais de manière plus rare, des lymphomes oculaires, nerveux, pulmonaires, rénaux ou hépatiques.
La forme ganglionnaire ou multicentrique
Dans cette forme, les cellules tumorales vont infiltrer en premier lieux les nœuds lymphatiques. L’élément le plus évocateur d’un lymphome ganglionnaire est une augmentation de taille, d’un ou plusieurs de ces nœuds lymphatiques (encore appelés « ganglions » par analogie avec l’homme) qui peuvent alors apparaitre comme de véritables masses (sous la gorge, devant les épaules, en arrière des « genoux », sous les aisselles, au niveau inguinal, etc.). L’augmentation de taille de ces nœuds lymphatiques pourra être visible et palpable. On appellera ce signe clinique une polyadénomégalie.
Pour un lymphome ganglionnaire où l’on observe une augmentation de taille isolée d’un seul nœud lymphatique, avec très peu d’évolution, on qualifiera alors le lymphome d’indolent.
Cependant, toute augmentation de taille des nœuds lymphatiques n’est pas forcément provoquée par un lymphome ! De plus, ce signe clinique peut ne représenter que la partie « émergée de l’iceberg » car, en effet, il est possible qu’il existe concomitamment une infiltration tumorale des autres organes lymphoïdes (rate, nœuds lymphatiques profonds, amygdales…) d’où la nécessité de réaliser un bilan d’extension (voir plus bas).
Des signes cliniques non spécifiques peuvent être retrouvés dans 20 % des cas de lymphomes diagnostiqués, tels que l’abattement, la léthargie, l’anorexie, etc.
La forme digestive
Le système digestif (en particulier l’intestin grêle, l’estomac, et occasionnellement le colon) peut être infiltré par des lymphocytes tumoraux. La forme digestive représente environ 7 % de l’ensemble des lymphomes canins. Dans un quart des cas, la forme digestive peut être associée à un lymphome multicentrique ; dans le reste des cas, il s’agit d’une forme bien distincte.
Généralement le lymphome infiltrera de manière diffuse la paroi intestinale (qui conduit à l’épaississement de la paroi intestinale) mais il pourra aussi se manifester sous la forme d’une ou plusieurs masses ou nodules. Ces anomalies peuvent, si elles sont suffisamment marquées, être détectées lors de la palpation abdominale.
Les symptômes observés sont en lien avec la localisation digestive mais ne sont pas spécifiques de cette maladie en particulier. Ce lymphome peut ainsi engendrer des vomissements, de la diarrhée, une perte de poids voire de la cachexie, de l’anorexie ou encore de l’abattement. Des saignements digestifs peuvent également être observés. Ces signes cliniques apparaissent en général progressivement mais peuvent aussi s’installer rapidement.
Enfin, le chien peut aussi présenter une douleur abdominale.
Le lymphome médiastinal
Les médiastins correspondent aux structures intra-thoraciques qui ne font pas partie de l’espace pleural (c’est-à-dire de l’espace délimité par les plèvres). On retrouve, entre autres, dans cet espace : le thymus chez le jeune chien et des nœuds lymphatiques (nœuds lymphatiques médiastinaux crâniaux, le nœud lymphatique sternalet les nœuds lymphatiques trachéobronchiques).
Dans ce lymphome on observe alors une infiltration du thymus et/ou des nœuds lymphatiques médiastinaux crâniaux. Les symptômes cliniques seront majoritairement respiratoires avec de la toux, des difficultés respiratoires, etc. Ces difficultés respiratoires peuvent être causées par une accumulation de liquide au sein de la cavité pleurale (c’est-à-dire un épanchement pleural). Comme dans de nombreux processus tumoraux, un amaigrissement peut-être observé.
Des structures médiastinales peuvent aussi être comprimées. Par exemple, des structures vasculaires peuvent être comprimées ce qui peut engendrer un syndrome particulier appelé le syndrome de la veine cave crâniale (ce syndrome est causé par une stase veineuse qui aboutit à la formation de multiples œdèmes en avant du corps de l’animal).
Enfin, un syndrome paranéoplasique appelé syndrome hypercalcémie maligne accompagne souvent ce type de lymphome (dans environ deux tiers des cas) ; par conséquent, les signes cliniques s’y rapportant peuvent également apparaître dans le tableau clinique (voir plus loin).
Le lymphome cutané
Il représente entre 3 et 8 % de l’ensemble des lymphomes canins. On distingue trois types de lymphomes avec une localisation préférentiellement cutanée : le mycosis fongoïde, le syndrome de Sezary et la réticulose pagétoïde.
Le mycosis fongoïde est le plus fréquent et affecte le plus souvent les chiens âgés. Certaines races sont prédisposées au développement du mycosis fongoïde comme le Cocker Spaniel, le Coton de Tuléar, le Berger des Pyrénées, le Bichon frisé et l’Airedale terrier. Le mycosis fongoïde pourra se manifester par une peau rouge (appelé érythème), des démangeaisons, des nodules cutanés rouges parfois ulcérés, des ulcères, des érosions de la peau, des décolorations du poil ou de la truffe, etc. Tardivement, le mycosis fongoïde va se disséminer aux nœuds lymphatiques et aux organes internes (comme le foie et la rate) et occasionner, alors, des symptômes généraux.
Il existe également d’autres sous types de lymphomes cutanés, que le vétérinaire devra déterminer avec précision car ils n’ont pas le même pronostic que le mycosis fongoïde, avec, souvent, une agressivité plus importante.
Les deux autres formes sont rares. Le syndrome de Sezary représente une forme agressive de lymphome cutané à l’inverse de la réticulose pagétoïde qui est une forme de lymphome cantonnée à la peau.
Le lymphome oculaire
Ce lymphome reste exceptionnel et représente moins de 0.5 % des cas de lymphomes. Parmi les symptômes observables, on pourra noter des conjonctivites, des saignements au niveau de la chambre antérieure de l’œil (hyphéma), une uvéite, un glaucome, un épaississement de la troisième paupière, une opacification de la surface de l’œil, etc.
Le lymphome nerveux
Il peut s’agir de la progression d’un lymphome initialement non localisé dans le système nerveux ou de son foyer primaire. Ce lymphome peut toucher le cerveau, la moelle épinière, les racines des nerfs émergents de la moelle épinière, les nerfs crâniens, ou encore atteindre les vaisseaux sanguins et occasionner ainsi des défauts de vascularisation et/ou des infarctus. Il en découle des symptômes cliniques très variés dépendant de la localisation du lymphome.
Par exemple, pour un lymphome atteignant le cerveau ou les méninges, on peut observer des crises convulsives (épilepsie secondaire) et/ou des troubles du comportement et/ou une perte de la vision, etc. Pour une localisation au niveau de la moelle épinière, on peut noter une parésie, de la tétraparésie, une paraplégie, une tétraplégie… Le tableau clinique peut être très varié !
Autres lymphomes
On distingue de nombreux autres types de lymphomes comme les lymphomes pulmonaires, hépatiques, rénaux, testiculaires, musculaires, etc. Les signes cliniques dépendront des organes atteints et pourront alors se traduire par une insuffisance hépatique, une insuffisance rénale, des difficultés respiratoires suite à un épanchement pleural, etc.
Les syndromes paranéoplasiques de ces lymphomes
Un syndrome paranéoplasique d’importance : l’hypercalcémie maligne !
Un des syndrômes paranéoplasiques souvent rencontré lors de lymphome est l’hypercalcémie maligne : ce qui signifie que la tumeur provoque une trop forte concentration de calcium dans le sang.
Cette hypercalcémie se manifeste fréquemment par une augmentation de la prise de boisson et de l’émission d’urine dans les cas peu sévères, cependant d’autres symptômes sont possibles. Sa détection possède un intérêt diagnostique car l’hypercalcémie est présente alors que la tumeur n’est pas encore détectable cliniquement.
Ce syndrome s’explique par la fabrication par les cellules tumorales et la libération dans l’organisme d’une hormone ressemblant à celle synthétisée par nos propres cellules parathyroïdiennes. Cette hormone va augmenter la concentration de calcium dans le sang. Cette augmentation peut même s’avérer sévère et nécessiter des soins particuliers (emplois de diurétiques, mise en place d’une perfusion, administration de pamidronate, etc.). L’hypercalcémie peut être à l’origine d’une insuffisance rénale (appelée alors néphrocalcinose) et entrainer une accumulation des déchets azotés et provoquer les symptômes accompagnant une insuffisance rénale (vomissements, diarrhées, déshydratation, anorexie, amaigrissement, déshydratation, etc.). La mesure de la calcémie sera intéressante puisqu’elle pourra nous aider à évaluer la réponse à un traitement (disparition lors d’un traitement efficace), si la calcémie augmente à nouveau, cela pourra signifier que la tumeur échappe au traitement et cette augmentation précèdera alors la récidive clinique. Des symptômes moins classiques peuvent être observés en lien avec cette hypercalcémie comme des vomissements, de la constipation, de la faiblesse musculaire voire des hémorragies cérébrales.
Autres symptômes paranéoplasiques
Il est possible d’observer d’autres symptômes comme une anémie, une diminution du nombre de plaquettes, une augmentation de la quantité d’un certain type de protéines dans le sang etc. Les syndromes paranéoplasiques généraux non spécifiques d’une tumeur en particulier peuvent également être observés (fièvre, anorexie, amaigrissement, etc. Voir les syndromes paranéoplasiques généraux).
Le diagnostic des lymphomes
Suspicion diagnostique et identification du processus tumoral
Le lymphome multicentrique
L’examen clinique va permettre de suspecter un lymphome multicentrique notamment lors de polyadénomégalie. La confirmation diagnostique se fera grâce à des cytoponctions (suivies d’analyses cytologiques) du ou des nœuds lymphatiques suspects. En cas d’examen non concluant, un examen histologique du nœud lymphatique concerné, suite à son retrait chirurgical, pourra être réalisé. Lorsque le nœud lymphatique est difficile d’accès des cytoponctions échoguidée sont nécessaires.
Le lymphome digestif
La démarche diagnostique dépendra des différents symptômes observés. Lorsque c’est indiqué, des examens complémentaires seront réalisés tels que : une échographie abdominale et/ou une endoscopie (introduction d’une caméra dans le système digestif).
L’échographie permettra de visualiser les lésions du tube digestif et des autres organes abdominaux dans le cadre du bilan d’extension. Une des difficultés rencontrées est la différenciation d’une maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI), d’un lymphome intestinal diffus. Il faudra alors réaliser des biopsies.
La confirmation du diagnostic se fera grâce à une analyse histologique. On réalisera les biopsies soit de manière échoguidée soit lors d’une endoscopie, soit grâce à une chirurgie exploratrice ou une cœlioscopie. Les analyses histologiques réalisées permettront d’aboutir à un diagnostic de certitude dans de nombreux cas. Cependant, pour quelques, cas la distinction entre une MICI et un lymphome reste problématique.
Le lymphome médiastinal
Pour un animal présenté pour des difficultés respiratoires, on réalisera fréquemment des échographies succinctes de la cavité thoracique (appelées T-FAST) qui permettront d’identifier un épanchement pleural si ce dernier est présent. Le prélèvement de liquide (appelé thoracocentèse) peut conduire au diagnostic d’un lymphome dans le cas où cet épanchement serait composé de lymphocytes tumoraux.
Pour identifier l’origine des troubles respiratoires il faudra réaliser des radiographies thoraciques. Lors de lymphome médiastinal, elles permettront d’observer une ou plusieurs masses au niveau du médiastin crânial. Pour connaitre la nature de ces masses il sera nécessaire de réaliser une cytoponction suivie d’une analyse cytologique.
Une tumeur à distinguer du lymphome médiastinal est le thymome. La cytologie peut permettre de les différencier mais ce n’est pas toujours un succès. Dans ce cas, pour un diagnostic de certitude, il faudra réaliser une analyse histologique, cependant c’est une procédure invasive. Pour distinguer le thymome du lymphome, il est également possible d’évaluer la réponse thérapeutique sous chimiothérapie : une réponse complète et rapide sera en faveur d’un thymome.
Le lymphome cutané
Le diagnostic passera par une analyse cytologique soit en réalisant une cytoponction, soit en apposant une lame sur des lésions dermatologique (comme un ulcère). Ce sont des outils diagnostics indiqués dans de nombreuses manifestations dermatologiques. Ils peuvent mettre en évidence une population de lymphocytes anormaux. Pour confirmer le diagnostic, il faudra cependant réaliser une biopsie ainsi qu’un examen histologique.
Le lymphome nerveux
Selon l’examen neurologique et les symptômes observés, la réalisation d’examens complémentaires, et notamment d’une IRM ou d’un scanner, pourra nous aider à localiser la tumeur. Un bilan d’extension sera aussi effectué. Le diagnostic définitif du lymphome se fera le plus souvent par un examen histologique réalisé une fois la tumeur retirée.
Caractérisation de la tumeur
Ces cancers sont caractérisés lors des analyses cytologiques et histologiques selon l’apparence des lymphocytes, selon leur immuno-phénotype déterminé par immunohistochimie, etc.
Les classifications découlant de ces techniques d’examens sont complexes. On distinguera la classification de l’OMS ou de la WHO : World Health Organization. La classification de l’OMS ou WHO évolue sans cesse, la dernière mise au point datant de 2016.
Cette classification est très importante car selon le sous type de lymphome le pronostic sera complètement différent.
Le Bilan d’extension
Dans le cadre des lymphomes, le terme » bilan d’extension » n’est pas très adapté et on lui préfèrera le terme de bilan de généralisation ou encore, on parlera d’établissement du stade clinique. On distingue cinq stades cliniques qui dépendent des organes atteints et du nombre d’organes atteints. On distingue aussi des sous stades : selon que l’animal présente ou non des symptômes cliniques.
Pour déterminer le stade, selon votre situation, le clinicien pourra vous proposer les examens suivants (certains de ces examens ont déjà été réalisés pour aboutir au diagnostic) :
- La numération formule sanguine et le frottis sanguin, les analyses biochimiques sanguines et des analyses urinaires permettront de réaliser un « bilan de santé » et de mettre en évidence des complications éventuelles ou des syndromes paranéoplasiques
- Des radiographies thoraciques seront nécessaires afin de déterminer si le cancer s’est étendu aux nœuds lymphatiques intra-thoraciques (médiastinaux, sternaux et trachéaux bronchiques) ou au niveau du parenchyme pulmonaire.
- Une échographie abdominale qui permettra de rechercher une infiltration des organes abdominaux. De plus, on réalisera systématiquement des cytoponctions échoguidées du foie et de la rate pour rechercher leur infiltration éventuelle par des cellules tumorales.
- D’autres cytoponctions des nœuds lymphatiques ou d’organes suspects d’être infiltrés par des cellules tumorales seront également nécessaires.
- Un myélogramme permettra de vérifier la présence ou non d’un envahissement de la moelle osseuse par des cellules tumorales.
Le pronostic
Le pronostic va tenir compte de nombreux facteurs que le vétérinaire collectera et additionnera afin de vous donner une idée plus précise de l’évolution du lymphome de votre chien.
La détermination du pronostic se base d’abord et avant tout sur le sous type de lymphome, selon la classification de l’OMS. Il existe en effet des sous types agressifs qui répondent très bien aux traitements, d’autres qui n’y répondent pas du tout, il existe des lymphomes indolents (d’évolution lente) qu’il faut surveiller avec une prise en charge adaptée….
Viennent ensuite s’ajouter d’autres critères tels que le stade clinique, la présence d’un syndrome paranéoplasique….
Le traitement des lymphomes
Dans la majorité des cas les traitements feront appels à de la chimiothérapie.
Il existe de nombreux protocoles de chimiothérapie et la plupart proposent l’association de plusieurs molécules de chimiothérapie. Les protocoles associant plusieurs molécules de chimiothérapie se découpent en deux phases : une phase d’induction, qui est une phase agressive dont le but est d’obtenir une rémission complète, et une phase de maintenance moins agressive dont le but est de pérenniser la rémission. Les protocoles de secours sont utilisables en seconde ligne lors d’absence de réponse à un protocole donné ou lors de sortie de rémission ou d’échappement au traitement.
L’administration de cyclophosphamide, de vincristine, de corticoïdes et de doxorubicine est la base des protocoles les plus couramment utilisés lors du traitement des lymphomes : ils se nomment le protocole CHOP, L-CHOP, L-COP… (acronymes obtenus par attribution d’une lettre à chacune des drogues utilisées).
Un retrait chirurgical peut être envisagé pour les tumeurs cantonnées à un seul organe comme la rate ou un nœud lymphatique isolé.
La radiothérapie peut parfois être utilisée dans le cas de lymphome multicentrique ou de lymphome qui ne touche qu’un seul organe. Elle est employée en association avec un protocole de chimiothérapie. Enfin, des thérapies sont à l’étude comme des traitements par immunothérapie anti-tumorale (thérapie ciblée) ou la greffe de moelle osseuse.